630 patients privés de remboursement de soins à cause d’un bug

Derrière les fichiers informatiques de la Cpam (Assurance maladie) et leurs anomalies, se vivent des situations désespérantes comme celle de ce patient diabétique en situation précaire, qui, du jour au lendemain, a perdu le remboursement à 100% de son insuline. Il est parvenu à se procurer la précieuse hormone grâce à des pharmaciens compréhensifs qui ont accepté de la lui délivrer sans carte vitale. Des cas similaires se sont multipliés au cours des derniers mois sur le Plateau Briard où 630 patients ont perdu leur médecin traitant à cause d’un bug!

A l’instar de trois jeunes confrères installés à Santeny, Laetitia Delayac, médecin généraliste âgée d’une trentaine d’années, a choisi d’exercer loin de la zone dense, sur le plateau briard, dans un cabinet de Mandres-les-Roses où elle a commencé comme remplaçante dès 2013. En trois ans, cette docteresse qui pratique également des consultations pédiatriques et gynécologiques a vu partir une quinzaine de praticiens dans le rayon de 20 kilomètres autour du cabinet qu’elle partage avec deux docteurs. Elle s’occupe aujourd’hui de 1800 patients qui habitent Mandres-les-Roses ainsi que les communes alentours, y compris dans les départements voisins de l’Essonne et de la Seine-et-Marne.

“De façon encore inexpliquée, je me suis retrouvée en dehors de la liste des nouveaux médecins traitants dans les bases de donnée de la CPAM. Très concrètement, depuis novembre 2017, l’assurance maladie ne me considère plus comme le médecin traitant de 630 patients que je suis. Ils ont des remboursements majorés, dès que j’effectue des démarches administratives, je reçois un ordre de non recevoir au bout de 8 jours et lorsque je passe par la voie papier, il arrive qu’il y ait des pertes”, explique-t-elle.

“Ils parviennent à nous dégoûter du métier à 30 ans à peine”

Le service informatique de la CPAM du Val-de-Marne se casse les dents depuis six mois sur cette anomalie jugée unique. Aux jeunes médecins qui se plaignent de retards de paiement, les responsables de l’assurance maladie font maintenant référence “au médecin de Mandres-les-Roses qui n’a droit à rien”, ont rapporté des confrères au docteur Delayac. “J’ai proposé qu’ils m’effacent et me créent un nouvel identifiant pour contourner le problème mais ils m’ont expliqué qu’ils ne me donneraient un nouveau numéro que si je m’arrêtais d’exercer pendant un an!”  Une option évidemment inenvisageable pour la praticienne. “Nous sommes en plein désert médical, les installations de nouveaux médecins sont très rares mais ils parviennent quand même à nous dégoûter du métier à 30 ans à peine. Je m’accroche parce que j’aime ma ville et mes patients mais j’en suis venue à me demander si je ne ferai pas mieux de me faire déconventionner!” 

Pour l’heure en effet, la praticienne a choisi d’exercer la médecine conventionnée en secteur 1, ainsi, en contrepartie d’une consultation à 25 euros remboursée intégralement, elle bénéficie d’un forfait de la Cpam pour chaque patient suivis et de primes en fonction de certains objectifs. Or, l’amputation de 35% de sa patientèle à cause de ce bug informatique la place dans une situation financière compliquée. Lorsqu’un médecin n’adhère plus à la convention médicale, il pratique ses tarifs librement et l’assurance maladie ne rembourse les consultations et les actes qu’à minima.

Régularisation progressive et remboursement à posteriori des patients

Ces derniers jours, les experts en informatique du service national de l’assurance maladie ont été saisis d’une réclamation pour tenter de résoudre le problème du docteur Delayac.

Le dysfonctionnement constaté est inédit et isolé sur le territoire France entière. Il empêche le médecin concerné d’utiliser les téléservices de l’Assurance Maladie, dont la déclaration médecin traitant dématérialisée, via Ameli Pro. Il faut également préciser que ce problème n’entrave en rien la possibilité pour le médecin de facturer ses actes à l’Assurance Maladie par télétransmission Sesam Vitale. Les patients de ce médecin ne sont donc pas « privés de remboursement de soins ». Ce dysfonctionnement a été pris en compte avec la plus grande attention dès que la CPAM en a eu connaissance en début d’année 2018 et remonté au niveau national. Aucune correction informatique satisfaisante n’a pu être trouvée à ce jour.

 Toutefois, afin de ne pas affecter sa pratique quotidienne la CPAM a demandé au médecin de ne plus utiliser les téléservices via Ameli Pro et d’effectuer ses déclarations de médecin traitant sur le formulaire papier existant. D’autre part, la CPAM a proposé au médecin une autre solution consistant à lui changer son numéro d’identification et à réinstaller complètement Ameli Pro sur son poste de travail. Ces démarches sont différées à août 2018, à la demande du médecin.

Enfin, la CPAM insiste sur le fait qu’aucun patient n’a été pénalisé en termes de taux de remboursement du fait de la non prise en compte d’une déclaration de médecin traitant. Toutes les situations qui ont été signalées à la CPAM ont été régularisées. En tout état de cause, seuls les patients pour lesquels une déclaration médecin traitant a été réalisée entre novembre 2017 et début 2018 (avant le passage à la déclaration papier) ont pu rencontrer un problème de prise en charge, et en aucun cas « 630 patients » tel que signalé dans l’article” défend Raynal Le May, directeur général de la CPAM du Val-de-Marne.